/ たぶち正文の政策が聞けます! \

大腸病変の発見能力は 医師による差が存在する 

★症例1 79才男性

 昨年の終わりころに、約10年前に退職して田舎へ帰った患者さんが連絡をとってきた。退職前には、彼曰く「先生に大腸癌を1987年に内視鏡で切除してもらって以来、私は毎年一回、先生の大腸内視鏡検査を受けて、ポリープを取ってもらっていた。しかし、田舎に帰って、10年間くらい、地元の先生に腸の検査を毎年ずっと受けていたのだが、ずっとポリープがないと言われている。私はそれが不思議でならない。今年は、先生に是非見てもらいたい。」

 そこで、12月中旬、大腸内視鏡検査を行ったところ、大きな病変はなかったが、5つの病変が見つかった。病変はいずれも4mm以下の小病変であった。それらをすべて、治療を兼ねて、全切除して病理組織をしらべたところ、腺腫は2つあった。腺管が鋸歯状変化した化生性ポリープは2つあった。

左は右の拡大内視鏡像、核所見はタイプ2、一部タイプ3も認められる。病理結果は中等度異型管状腺腫

★症例2 71才男性

 
 これも昨年の暮れ、ある男性がお尻の穴がはれたといって来院。前処置なしで、そのまま内視鏡を実施したところ、血栓性の痔核と直腸・S状結腸に多数の小ポリープが認められた。そして、それ以外に、出血性の粘膜を直腸S状結腸移行部に認めた。これは、前処置を行ってきちんと見る必要がある。検査を終えてすぐに、「前処置をして内視鏡検査をうけたほうがよい。」と私が説明したところ、患者さんは「某大学で毎年、大腸内視鏡検査を受けていて、つい先月も受けたばかりなので、したくない。」と反論した。しかし、診察室で、内視鏡写真を見せながら、何回か理路整然と説明したところ、「受けたい。」と意見が変わった。

 前処置をして、大腸内視鏡検査を行ったところ、一目で癌とわかる病変を直腸S状結腸移行部に認めた。超音波内視鏡検査の所見は、sm層は全層、腫瘍と置換していて、mp層も腫大している。深達度mpと判断。内視鏡治療を断念して、開腹手術にまわった。

 これらの見落としの実害はどの程度なのか?簡単に言うと、症例1は軽く、命にかかわるのは3年で5%くらい。症例2は重く、命にかかわるのは現時点で100%である。

 ポリープの癌化率はいろいろと議論がある。1996年、私は大腸腺腫の癌化率は毎年約1.3%ぐらいと計算した。(詳細は私の1996年の胃と腸の論文を見てください) また、化生性ポリープ(腺管の鋸歯状変化のある過形成状態)の癌化についてであるが、かつてはないと考えられていたが、β-RAFの活性化が近年確認されて以降、化生性ポリープを前がん病変と認識する研究者もふえている。しかし、その癌化率について、計算された論文はないが、私なりに、腺腫と同程度もしくは半分くらいと予想している。以上より、症例1で見つかった毎年の癌化率は約4%で、癌が浸潤し始めるまでを癌が出来てから平均2年と考えると、実害の可能性は、上のような計算になる。すると、今回の切除は無駄だったかというと、そうではない。同じような人が20人いたら、そのうち1人は、 1-2年後には、症例2のようになったということなのだから。

 各医療機関では、毎日、何例も大腸内視鏡検査をしている。もし、5mm以下のポリープ取らなくてよいとしていると、このくらいのリスクが生じているのである。

 症例2は、この病変がなぜ見落とされたかだが、長年の経験をもとに原因を類推すると、以下のようなことが考えられる。

まずは、

1.直腸からS状結腸に移る内側のひだ裏は、見逃しやすい。内視鏡をした医師がこのことを知らないか、あまり気にしていなかった。

2.空気を入れすぎて観察していた。空気が多すぎると死角ができやすい。

3.また、小さなポリープはみなくていいとする考えが荒っぽい内視鏡検査につながった。

4.さらに、5時までに終えなければならないとする大学病院の体制が、医師を焦らせてしまった。

5.検査医がビギナーで経験・技量が不十分であった。

時間を十分取らない検査は、なにか、見落とすものなのである。大腸内視鏡検査は簡単ではないので、初学の人には、良き指導者が必要であろう。


クリニックの案内・地図
(ポリープ切除付)無痛内視鏡消化管ドック田渕正文院長の履歴

田淵正文院長の業績消化器疾患について超音波による前立腺がん治療:HIFU | E-mail |

中目黒消化器クリニックの第2ホームページ| 職員募集